Iddac

Formulaire demande de prêts de matériel

ORGANISME EMPRUNTEUR :

Pré-requis : l'emprunteur est nécessairement l'organisateur de la manifestation et à ce titre il doit adhérer à l’iddac.

Nom de l'organisme emprunteur :

(association ou collectivité)

Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

Courriel :

RESPONSABLES :

Du projet :

Nom :

Prénom :

Fonction :

Portable :

Courriel :

De la prise en charge du matériel :

Nom :

Prénom :

Fonction :

Portable :

Courriel :

Utilisateur matériel :

Nom :

Prénom :

Fonction :

Portable :

Courriel :

Date souhaitée de prise en charge du matériel :

Horaire souhaité de prise en charge :

Date souhaitée de retour du matériel :

Horaire souhaité de retour du matériel :

Remarques :

PIECES A FOURNIR :

Type de manifestation :

Type de partenariat avec l'iddac :

Type de public :

Intitulé de la manifestation, titre du spectacle :

Budget prévisionnel de la manifestation :

Fiche technique à fournir

Ville(s) et lieux de la représentation :

Date(s) et heure(s) :

Nombre de places spectateurs :

Prix des places :

Faites-vous passer une commission de sécurité ?

Non

Oui

L'utilisateur du matériel a-t-il des habilitations ? Lesquelles ?

Nom de votre compagnie d'assurance :

Matériels demandés à l'iddac :

Précisions :

J'accepte les conditions générales d'accompagnement et certifie sur l'honneur l'exactitude de ces renseignements

Date :

Signature :

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iddac, agence culturelle du Département de la Gironde